Unsere
Dienst­leistungen
für Versich­erungen

Unser Service beginnt, sobald wir einen Antrag zur Kostenübernahme erhalten. Dieser kommt entweder per Datenfernübertragung von einem Leistungserbringer oder der Versicherte fragt direkt bei uns an.

Daraufhin leiten wir die folgenden Schritte ein:

• Wir prüfen, ob der Anspruch gerechtfertigt ist. Dies hängt zum einen mit den tariflichen Bestimmungen unseres Kunden sowie medizinischen Aspekten zusammen. Genauer überprüfen müssen wir zum Beispiel kosmetische Operationen, besondere Behandlungsmethoden oder auch die stationäre Behandlungsbedürftigkeit.
• Haben wir an dieser Stelle der Bearbeitung keine Einwände, geben wir die Zusage zur Kostenübernahme.

Nach der Zusage und der erfolgten stationären Behandlung erhalten wir die Rechnung des Leistungserbringers über die stationären Behandlungskosten nach DRG (Fallpauschale) oder nach einem tagesgleichen Entgelt. Bevor die Beträge entrichtet werden können, muss auch diese unsere Prüfvorgänge durchlaufen. Wir prüfen auf:

• Richtigkeit gemäß gültiger ICD- und OPS-Systematik sowie der aktuellen deutschen Kodierrichtlinien.
• Medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung bei primärer respektive sekundärer Fehlbelegung. Dafür nutzen wir ein exklusives Regelwerk sowie Prüfsoftware.

Sofern die Rechnung nach unserer Prüfung keine Fehler aufweist und sämtliche Posten korrekt sind, zahlen wir die stationären Behandlungskosten entsprechend an den Leistungserbringer oder den Versicherungsnehmer. Hier berücksichtigen wir jeweils die tariflichen und internen Bestimmungen. Sollten uns jedoch Unstimmigkeiten auffallen, gehen wir wie folgt vor:

• Wir erläutern dem Leistungserbringer schriftlich unsere Einwände und fordern im gleichen Zuge die medizinischen Unterlagen an
• Wir fahren mit der Prüfung der Leistungen fort unter Abstimmung der dafür erforderlichen Maßnahmen (z. B. Schweigepflichtsentbindung)
• Unkritische Kosten werden wir im Übrigen je nach Kundenwunsch umgehend begleichen
• Unser Fachpersonal prüft schließlich die medizinischen Unterlagen auf die in der Rechnung bemängelten Positionen

Zu dem Ergebnis der Prüfung nehmen wir ausführlich schriftlich Stellung. Wir geben einen Korrekturhinweis und bitten darum, eine korrigierte Rechnung über die stationären Behandlungskosten zu stellen. Sollten sich unsere Einwände nach der Prüfung nicht bestätigt haben, schließen wir den Fall ab und zahlen den noch offenen Restbetrag.

Ansonsten gilt der Fall für uns als abgeschlossen, sobald wir die korrigierte Rechnung erhalten haben. Wir erstellen dann noch eine ausführliche Dokumentation über Erlöspotenzial und erzielte Einsparungen.